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百色市发改委副主任、医改办主任范旭日就城市公立医院综合改革相关工作和问题答记者问
发布日期:2016年11月30日

我市属第四批城市公立医院综合改革国家联系试点城市,于今年10份正式启动实施。我市以破除以药补医机制为切入点,有序推进改革各项工作。定于今年121日零时起,我市所有城市公立医院实行药品零差率销售,同步调整医疗服务价格和医保支付方式改革工作。为此,记者采访了市医改办负责人。

问:开展城市公立医院改革试点的背景是什么?

答:公立医院是我国医疗服务体系的主体,城市公立医院在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗、培养医疗卫生人才等方面发挥着重要的、不可替代的作用,是解决群众看病难、看病贵问题的主战场。由于城市公立医院改革涉及管理体制、运行机制、补偿机制、人事分配制度等诸多方面,既需要公立医院内部综合改革,又需要外部改革配合支持,还要与医保制度、药品供应保障、基层综合改革等工作紧密衔接,因此这项改革也是一项复杂的系统工程,是医改中最难啃的硬骨头

为探索改革路径,2010年国家在17个城市启动了公立医院改革试点,2014年试点城市扩大到34个,2015年增加到100个,今年再增加到200个,我市为今年增加的城市之一。当前,我市城市公立医院还存在着一些矛盾和问题。比如,逐利机制还未完全破除,体制性机制性改革有待深化,外部治理和内部管理水平有待提升,符合行业特点的人事薪酬制度有待健全,结构布局有待优化,合理就医秩序还未形成,人民群众就医负担依然较重等,这些问题需要通过持续努力,不断深化改革,才能加以解决。为此,我市响应国家和自治区号召,积极申请并成为国家联系试点城市,下一步,将按照要求,把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措,坚持公立医院公益性的基本定位和主体作用,将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点,加快推进改革试点工作。

问:我市城市公立医院综合改革涉及的医院是哪些?

答:我市实施城市公立医院综合改革的医院有8家,分别是驻百色区直医院——右江民族医学院附属医院,市人民医院、 市第二人民医院、市中医医院、市妇幼保健院、市皮肤病防治院,右江区人民医院、右江区妇幼保健院。

问:城市公立医院综合改革试点的基本目标是什么?

答:城市公立医院改革的基本目标可以概括为建立一个新机制、构建一个新格局,让人民群众有更多获得感。建立一个新机制,就是要破除公立医院的逐利机制,通过落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制和现代医院管理制度,使人民群众得实惠、医务人员添动力、资金保障可持续、医院发展有后劲。构建一个新格局,就是要改变目前公立医院资源分布不均衡,各级各类医疗卫生机构各自为战,大医院人满为患、基层医疗卫生机构门庭冷落的局面,促进优质医疗资源下沉,构建布局合理、分工协作的医疗服务体系,引导形成合理有序的分级诊疗和就医格局,让群众更好地获得安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。


问:城市公立医院综合改革试点的基本原则是什么?

答:深化城市公立医院综合改革要坚持三个原则。一是坚持改革联动原则。推进医疗、医保、医药联动改革,促进区域内公立医疗机构同步改革,强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作和上下联动,与社会办医协调发展,营造良好的公立医院改革环境,增强改革的系统性、整体性和协同性,避免出现改革孤岛,形成改革的叠加效应。二是坚持分类指导原则。目前,我市有8家城市公立医院,具有不同的功能定位、层级类型,所处区域的经济社会发展水平也不相同,情况比较复杂。因此要针对不同层级、不同类型、不同功能的公立医院,精准把脉、精确制导,在医保支付、价格调整、绩效考评等方面进行差别化的指导,因地制宜,制定具体的实施方案。三是坚持探索创新原则。当前,公立医院改革到了爬坡过坎、攻坚克难、持续推进的关键时期。在中央确定的改革方向和原则下,我们将积极探索、开拓创新,敢于突破政策障碍和利益藩篱,建立符合实际的体制机制。


问:城市公立医院综合改革试点的重点任务是什么?

答:公立医院改革千头万绪,要抓住牛鼻子,才能达到牵一发动全身的效果。这次城市公立医院改革要重点抓好以下任务:一是破除公立医院以药补医机制,建立公立医院运行新机制。试点城市所有公立医院推进医药分开,取消药品加成(中药饮片除外),建立科学补偿机制。二是改革公立医院管理体制,建立现代医院管理制度。合理界定政府、部门、公立医院、患者和社会各方面的责权关系,构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。三是强化医保支付和监控作用,支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院并逐步覆盖所有医疗服务。加强各类医疗保障制度的衔接,有效减轻群众医药费用负担。四是建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。改革编制和人事制度,落实公立医院用人自主权。通过薪酬制度改革,着力体现医务人员技术劳务价值,并完善绩效考核制度,激励医务人员提高服务数量和质量,增强群众满意度。五是构建各类医疗机构协同发展的服务体系,强化上下联动的分工协作机制。加强人才队伍培养,提升服务能力。同时分类推进社会力量参与公立医院改革,扩大服务资源,满足多层次需求。六是推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。提高基层服务能力,推行全科医生签约服务,增强群众对于基层医疗卫生服务的信任度。完善与分级诊疗相适应的医保支付政策,畅通转诊渠道,调控引导群众合理就医。七是加快推进医疗卫生信息化建设。构建完善的区域人口健康信息平台,逐步实现与居民健康相关信息的业务协同、信息共享,推动建立综合监管、科学决策、精细服务的新模式。全面实施健康医疗信息惠民行动计划,方便群众看病就医。


问:破除公立医院逐利机制,建立运行新机制,应该从哪些方面着手?

答:破除以药补医机制是扭转公立医院逐利行为的突破口,也是深化城市公立医院改革必须要解决的首要问题。以药补医机制是计划经济时期药品加成政策在市场经济条件下发生变异而逐步演变成的一种逐利机制,这种机制使公立医院运行偏离了公益性轨道。为此,我市定于121日起,正式破除以药补医机制,取消药品加成,实施零差率销售,同步调整医疗服务价格和医保支付方式改革工作。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道,并同步实行综合改革,建立新的运行机制,使公立医院真正回归到公益性的轨道上来。


一是落实政府四个责任。要落实政府的领导责任,根据政府举办公立医院的宗旨,明确公立医院的职责和改革发展目标,建立科学的治理机制,确保实现政府办医目的。要落实政府的保障责任,落实财政对公立医院基本建设、设备购置、重点学科发展、公共卫生、和政策性亏损等方面的投入政策,建立可持续的补偿机制。要落实政府的管理责任,完善公立医院的发展规划、财务预算、绩效考核、质量安全、人事薪酬等各项管理制度,促进公立医院围绕公益性目标提高运营效益。要落实政府的监督责任,加强对医院和医务人员执业行为和质量安全的监管,引导建立多方监督机制,保证其依法、合规、安全、有效地为群众提供医疗卫生服务。

二是理顺医疗服务价格。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众总体负担不增加的前提下,经过科学测算,按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位原则,调整医疗服务价格。通过取消药品加成,降低药品、医用耗材费用和大型医用设备检查治疗价格,留出空间,合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,提高业务收入中技术劳务部分比重,改变公立医院收入结构,提高公立医院的运行效益。要强调的是,调整医疗服务价格不仅仅补偿取消药品加成所造成的损失,而是补偿新机制的运行成本。因此,价格调整要进行详细测算、统筹考虑,并将医疗服务价格、医保支付、分级诊疗等政策相互衔接,既要体现医务人员的劳动价值,还要兼顾患者和医保的承受能力,切实防止增加患者特别是弱势群体的看病就医负担。

三是改革药品采购机制。这是切断以药补医机制利益链的重要环节。当前药品和耗材费用虚高是加重群众看病负担和医院运行成本的重要因素。国际和国内的实践充分证明,实行招采合一、量价挂钩、双信封制的集中招标采购办法,有利于切断以药补医利益链条,有利于降低药品虚高价格,有利于遏制药品流通领域的腐败行为,有利于促进药品生产流通企业健康发展。特别是通过降低药品和耗材虚高价格,能够有效扩大医疗服务价格调整的空间,为破除以药补医机制、建立新的运行机制奠定基础。因此,近期国务院出台了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》,针对不同类别的药品,明确了分类采购的办法。特别是对临床用量大、多家企业生产的基本药物和非专利药品,要发挥省级集中批量采购优势,由省级药品采购机构采取双信封制公开招标采购,以量换价;对部分专利药品、独家生产药品,建立公开透明、多方参与的价格谈判机制,医院作为采购主体,按中标价格和谈判结果采购药品,挤出流通环节的水分。

四是深化人事分配制度改革。人事分配制度改革的核心就是要将坚持公益性和调动医务人员积极性统一起来,建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。公立医院改革就是既要打破大锅饭,又要坚决切断医务人员收入和药品、检查、耗材等收入之间的挂钩机制,通过科学的薪酬制度和相配套的激励机制,形成正确的导向,促进医务人员更好地为群众服务。

五是加强医院精细化管理。要推进医保支付方式改革,运用信息化手段,改善医院管理和服务流程,强化财务和质量等各类管理,杜绝浪费,减少冗员,优化组织和人员结构,大幅降低医院运行成本,提高运行效率和服务质量,增强补偿机制的可持续性。

问:为什么要建立公立医院和基层医疗卫生机构间的分工协作机制?如何建立?

答:目前,我国医疗卫生资源总量不足,特别是优质资源严重缺乏;城乡和区域医疗卫生事业发展不够平衡,优质医疗卫生资源主要集中在城市和大医院;基层医疗卫生服务能力相对薄弱;各级各类医疗卫生机构之间缺乏合作协同,碎片化的问题比较突出。建立公立医院和基层医疗卫生机构的分工协作机制,对提升医疗资源整体利用效率,形成分级诊疗、合理就医格局,提供连续、综合的医疗卫生服务,应对人口老龄化和慢性疾病发病率上升,满足群众医疗需求具有重要意义。


一要密切各级医疗卫生机构的联系和协作。综合运用医保支付、医药服务价格调整、财政投入等政策,引导各级公立医院与基层医疗卫生机构建立目标明确、权责清晰、利益共享的分工协作机制,加强公立医院与专业公共卫生机构的沟通与协作。

二要建立有效的分工协作模式。以提升基层医疗卫生服务能力为导向,以业务、技术、管理、资产等为纽带,采取签订长期合作协议等多种形式,探索构建包括医疗联合体在内的各种分工协作模式,完善管理运行机制,并引导开展有序竞争。

三要加强现有资源的有效利用。在统一质量控制标准前提下,实行同级医疗机构医学检查检验结果互认。探索整合和利用现有资源,设置专门的医学影像、病理学诊断和医学检验医疗机构,促进医疗机构之间大型医用设备共享共用。

问:如何推进城市地区逐步建立分级诊疗制度?

答:建立分级诊疗制度是以病人为中心,合理配置医疗资源,实现医疗服务均等化,合理就医秩序,缓解群众看病难、看病贵问题的一项重要举措。要立足经济社会和医疗卫生事业发展实际,以提高基层医疗服务能力为切入点,加强政策支持,完善运行机制,强化保障措施,将优秀人才、适宜技术、优质资源下沉到基层,完善不同层级、不同类别医疗机构之间的分工协作机制,逐步构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。


一要落实基层首诊。基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务,推进全科医生签约服务。开展城市公立医院通过基层医疗卫生机构预约挂号,上级医院对经基层转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。通过各种政策措施,支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊,由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊、康复和护理等任务。

二要完善双向转诊程序。要制定常见病种出入院标准和双向转诊标准,实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊,重点打通患者向下转诊渠道。鼓励上级医院出具治疗方案,在下级医院或基层医疗卫生机构实施治疗。公立医院要通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式,帮扶和指导与之建立分工协作关系,提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平。

三要推进急慢分治格局的形成。在医院、基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构之间建立起科学合理的分工协作机制,完善治疗康复一长期护理服务链,加强和发展康复、老年、长期护理、慢病管理、临终关怀等连续性医疗机构建设,加强基层与公立医院药品采购和使用的衔接,建立急慢分治制度。由三级医院专科医师与基层全科医生、护理人员组成医疗团队,对下转慢性病和康复期患者进行管理和指导。

四要引导优质资源下沉。完善相关政策,推进和规范医师多点执业。鼓励引导医学院校毕业生和优秀人才到基层工作,创新体制机制,积极推动市级以上医院与县级医院合作,为医师多点执业创造更多有利和便捷条件,实现基层服务能力和服务效率双提升。

五要完善与分级诊疗相适应的医保政策。按照上级要求要结合分级诊疗工作推进情况,明确促进分级诊疗的医保支付政策,与分级诊疗制度相适应,完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策,没有按照转诊程序就医的,降低医保支付比例或按规定不予支付。适当拉大不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距。

问:怎样推动建立符合医疗行业特点的薪酬制度?

答:2006年事业单位收入分配制度改革建立的岗位绩效工资制度,对调动医务人员积极性发挥了一定作用。但随着深化医药卫生体制改革和事业单位分类改革的推进,公立医院现行工资制度不能完全适应改革发展新形势的要求,出现了医务人员薪酬不能充分体现技术劳务价值、工资结构和工资关系不合理、工资正常调整机制和收入分配约束机制不健全等问题,亟需通过完善制度加以解决。医疗卫生行业具有医务人员培养周期长、执业风险高、技术难度大、工作时间长、劳动强度高、责任担当重等特点,建立符合医疗行业特点的薪酬制度,有利于调动医务人员积极性和增强公立医院公益性,是深化医药卫生体制改革和事业单位收入分配制度改革的重要内容。


一要合理确定医务人员薪酬水平。国家有关部门正在加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案。在方案出台前,我市拟先行探索制定公立医院绩效工资总量核定办法,着力体现医务人员技术劳务价值,合理确定医务人员收入水平,并建立动态调整机制。

二要强化医务人员绩效考核。各改革公立医院要加强内部考核与奖惩,突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度,将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。严禁给医务人员设定创收指标,完善公立医院用药管理,严格控制高值医用耗材的不合理使用。

三要完善绩效工资内部分配机制。由公立医院通过科学的绩效考核,自主进行收入分配。做到多劳多得、优绩优酬。重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜,合理拉开收入差距。

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