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关于《河北省医疗保障定点医疗机构考核管理办法(试行)》等政策解读
发布日期:2020年8月1日

 

近期,为贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的工作要求,建立完善的医疗保障定点医药机构及医保医师考评机制,规范定点医药机构及医保医师诊疗行为,河北省医疗保障局正式印发了《河北省医疗保障定点医疗机构考核管理办法(试行)》《河北省医疗保障定点零售药店考核管理办法(试行)》《河北省医疗保障医师考核管理办法(试行)》等三个考核办法。(以下简称“三个考核办法”)。现对有关内容解读如下:

一、制定“三个考核办法”的重要意义

2020年2月25日,党中央、国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》,明确提出“制定定点医药机构履行协议考核办法,突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价,完善定点医药机构退出机制”“持续推进医保支付方式改革,与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩”“促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为”“分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩”等相关要求,对优化医药机构及医务人员考核管理工作做出明确要求。

为加强河北省定点医药机构考核管理工作,为参保人提供更加优质的服务,保障医保基金安全,“三个考核办法”的制定出台十分必要。“三个考核办法”是规范河北省定点医药机构及医保医师考核管理工作的专门规定,它的颁布实施,对规范全省医药机构及医保医师考核管理工作,切实维护参保人权益,具有十分重要的意义。

二、“三个考核办法”的主要内容

《河北省医疗保障定点医疗机构考核管理办法(试行)》共三章12条。第一章总则。明确了该办法制定依据、适用范围、实施主体等内容。第二章考核管理。明确了考核周期、考核内容、考核方式、考核分值、考核结果运用、新增定点考核管理、解除协议时保证金处理等具体内容。第三章附则。明确了考核后定点医疗机构救济途径、办法解释主体、生效日期等内容。

《河北省医疗保障定点零售药店考核管理办法(试行)》共三章12条。第一章总则。明确了该办法制定依据、适用范围、实施主体等内容。第二章考核管理。明确了考核周期、考核内容、考核方式、考核分值、考核结果运用、新增定点考核管理、解除协议时保证金处理等具体内容。第三章附则。明确了考核后定点零售药店救济途径、办法解释主体、生效日期等内容。

《河北省医疗保障医师考核管理办法(试行)》共四章17条。第一章总则。明确了该办法制定依据、适用范围、实施主体等内容。第二章职责与信息。明确了医保医师的工作职责、定点医疗机构医保医师信息规范管理、信息及时上传等具体内容。第三章管理与考核。明确了医保医师定点医疗机构管理职责、医师考核周期、考核标准、考核结果处理等内容。第四章附则。明确了解释主体、生效日期等内容。

三、“三个考核办法”主要特点

“三个考核办法”明确细化了多项考核要求,根据数据分析及日常检查结果进行评分,对定点医疗机构、零售药店、医保医师分别进行考核。有以下主要特点:

(一)线上线下管理“三考核”。考核分成线下现场稽核、线上大数据监管、医保日常管理等3个维度。全面细化监督管理指标,将次均费用增长率、最高价采购药品占比、价格过高药品品种占比等纳入考核内容。

(二)结果运用“双挂钩”。考核结果与拨付预留保证金挂钩,与协议续签挂钩。年度清算时,根据考核得分结果,按梯次确定保证金拨付比例。对于得分小于60分的,暂停医保服务3个月,并限期整改;整改不到位的,不再续签医保服务协议。

(三)监管分类“四等级”。根据考核得分结果,将定点医药机构分为A、B、C、D四个监管等级,按等级分不同的监管频度,连续两年名列D级的,终止或解除服务协议。

(四)全面考核医保医师。通过日常管理、智能监控、专项检查和投诉举报等途径对医保医师进行全面考核。一是考核按自然年度进行,实行扣分制。对医保医师违反医保政策规定的,给予警告、约谈、限期整改、暂停医保处方权等处理,并与定点医药机构考核评分挂钩。二是建立医保医师诚信机制。将违规和处理情况记入诚信档案,1个考核年度内严重违规或其他违规3项以上的列入重点监控名单,实行重点跟踪管理。三是要求医保医师优先选用国家、省级医保目录和集中采购目录内的药品、耗材、诊疗项目,严格执行国家、省级支付范围和支付标准。

 

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